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护理电子病历书写规范与医保核查要点

说明：本文适配HIS、电子护理文书系统，承接前面《护理文书医保质控检查评分标准》《缺陷案例解析》。现在绝大多数医院都是电子病历，电子文书有独有的风险点：复制粘贴、自动生成、模板套用、时间一键修改、医嘱和记录自动联动，恰恰也是医保飞行检查重点盯防的地方，适合科室培训、质控员日常核查。

一、电子病历基础管理要求

账号专人专用，严禁转借、共用账号登录书写、审核记录。账号转借、他人代操作，属于重大缺陷，医保核查可直接认定记录真实性存疑。【科室管控小要点】夜班忙的时候不要图省事，借用同事账号签字、补记录，一旦后台日志查到登录人和记录签名不一致，风险很高。系统操作日志是永久留存，无法删除。

登录后离开工作站及时锁屏，防止他人误操作、随意新增或修改文书。

电子签名使用本人密钥/工号签名，不使用他人电子签章；实习护士记录必须带教老师审核后再电子双签，先审核后签名。

电子文书修改留痕，不删除原始记录。修改内容自动生成修改日志，保留修改前原文、修改人、修改时间；禁止删除、覆盖原有记录，不通过反复新增记录掩盖前期错误。【现场实操提醒】很多新人以为电子记录可以直接删掉重写，系统后台全部有日志，医保检查可以调阅修改痕迹。发现记录有误，规范新增更正说明，不要直接删除原文。

二、复制粘贴（模板复用）高频风险【医保重中之重】

电子病历最大的坑就是复制粘贴，也是医保、卫健病历