社区心衰随访管理指南（2025）.docx

社区心衰随访管理指南（2025）

一、管理目标与适用范围

1.1核心管理目标

通过规范化社区随访干预，实现心衰患者全周期健康管理，目标人群1年全因死亡率降低≥15%，心衰再住院率降低≥20%，6分钟步行距离较基线提升≥30米，患者自我管理依从性达到85%以上，生活质量评分（KCCQ）较基线提升≥10分。

1.2适用范围

本指南适用于社区卫生服务中心（站）管理的NYHA心功能Ⅰ-Ⅳ级的慢性心衰患者，包括射血分数降低型心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）、射血分数保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%），以及急性心衰出院后稳定期