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重症感染免疫球蛋白知情同意书

尊敬的患者/法定监护人/授权委托人：

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________

目前病情状态：□脓毒症□脓毒性休克□重症肺炎合并严重炎症反应□血流感染□中枢神经系统感染□其他重症感染类型：__________当前APACHEⅡ评分：____SOFA评分：____炎症指标：PCT____ng/ml、IL-6____pg/ml、CRP____mg/L

您的亲属目前被诊断为重症感染，病情进展迅速、凶险，已出现全身炎症反应综合征、器官功能受损等表现，常规抗感染、器官支持治疗效果未达预期，经治疗组多学科评估，建议联合使用静脉注射用人免疫球蛋白（以下简称“免疫球蛋白”）进行辅助治疗。为帮助您充分了解该治疗的相关信息，特向您告知如下内容，请您仔细阅读并慎重决定。

一、免疫球蛋白治疗重症感染的核心依据与作用机制

免疫球蛋白是从健康人群混合血浆中分离提纯的血液制品，主要成分为免疫球蛋白G（IgG），占比超过95%，同时含有微量IgA、IgM及其他血浆蛋白成分。目前该治疗在重症感染领域的应用已获得国内外权威指南明确推