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老年人慢性病随访服务规范

目录TOC\o1-4\z\u

一、总则 4

二、适用范围 8

三、术语和定义 10

四、服务原则 12

五、服务对象 14

六、服务机构与人员 15

七、服务内容与流程 19

八、健康状况评估 23

九、随访计划制定 25

十、随访方式与频次 28

十一、慢性病病情监测 30

十二、用药指导与管理 32

十三、生活方式指导 35

十四、健康教育与支持 38

十五、转诊与协同服务 40

十六、随访安全管理 43

十七、随访信息记录 45

十八、隐私保护与信息管理 48

十九、服务质量评价 51

二十、服务持续改进 54

总则

目的与原则

本规范旨在建立科学、规范、可持续的老年人慢性病随访服务体系，通过系统化的跟踪与管理，保障老年人慢性疾病的有效控制，提升其生活质量，减少疾病并发症发生风险，促进老年人健康状态的长效稳定，为老年群体的健康管理提供可复制、可推广的通用标准。

规范性原则要求内容覆盖所有适用对象，在保障个体需求的基础上兼顾群体普遍性与标准化要求；科学性原则强调以循证医学为依据，结合老年人生理特点制定指标与流程，确保方法与结论的科学合理性；全面性原则要求涵盖随访服务的全流程，包括准备、实施、反馈、优化等各环节，保障服务覆盖维度完整；可持续性原