Ⅰ级严重不良事件处置表.docx

Ⅰ级严重不良事件处置表

一、事件基本信息

不良事件编号：SAE-I-[年份][6位流水号]，本文件编号：SAE-I-[年份][流水号]-202X

事件发生场所：□三级医疗机构□二级医疗机构□基层医疗卫生机构□药品/医疗器械经营企业□居家使用□临床试验研究中心□其他________

事件发生日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

初始报告日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分

报告单位：________________________（加盖单位公章处）

报告人：________职务：________联系电话：________________电子邮箱：____________