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爆破器材爆破员作业证审批表

爆作证审字〔〕第号

（编号说明：编号由受理机关统一编制，前四位为受理年份，后四位为当年审批流水号，采用阿拉伯数字填写）

申请人基本信息

姓名：性别：□男□女民族：

出生日期：年月日居民身份证号码：

户籍所在地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）街道（乡、镇）社区（村）门牌号

现居住地址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）街道（乡、镇）社区（村）门牌号

联系电话（手机）：固定电话：

文化程度：□小学□初中□高中/中专□大专□本科□硕士研究生□博士研究生

毕业院校：所学专业：

身体健康状况：□良好□其他（需注明：）

有无妨碍爆破作业的犯罪记录：□有□无（如有，需注明犯罪类型、刑罚种类、执行完毕时间：）

从业单位全称：

单位统一社会信用代码：单位爆破作业资质等级：□一级□二级□三级□四级□非营业性

单位地址：

单位法定代表人：联系电话：单位治安保卫部门联系人：联系电话：

申请人从业经历（从首次参加工作起填写，近5年需详细填写，可附页）

起止时间（年/月-年/月）

工作单位全称

从事岗位

证明人姓名

证明人联系电话

初次培训/再培训：□初次培训□到期换证再培训□变更单位补训

培训起止时间：年月日至年月日

培训地点：

培训机构名称