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病历书写规范最新版

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量安全管控、临床教学实践、医学科学研究、医疗费用核算、医疗纠纷处置、司法举证的核心法定凭据，所有病历书写行为必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的总原则，不得出现虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料的行为，不得出现内容错漏、表述模糊、逻辑矛盾、指代不清等问题。

一、基本书写规则

1.格式与表述要求：病历书写应当使用规范中文、通用医学术语，正式中文译名明确的疾病、药物、操作名称不得直接使用外文表述，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、国际通用医学缩写（如ECG、CT、MRI、WBC、Hb、SpO2）可按临床规范使用，不得自行编造无统一共识的缩略语，不得使用“心梗”“糖肾”“支扩”等不规范简称，疾病诊断、手术操作名称应当严格对应《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》《手术操作分类代码国家临床版3.0》的标准名称。所有量化指标必须使用准确数值记录，不得使用“血压偏高”“体温正常”“呼吸尚可”等模糊表述，如血压需记录收缩压/舒张压具体数值、体温记录具体摄氏度数值、呼吸记录每分钟具体次数。时间记录一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，日期记录到年、月、日，急诊抢救、手术、有创操作、输血、特殊给药、医患沟通、病情变化等关键节点的时间必须精确到