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病患护理安全警示教育案例

2022年10月17日，某省三甲医院神经内科三病区发生1例住院老年患者坠床跌倒致股骨颈骨折的II级护理不良事件。患者张某某，男，78岁，因“左侧肢体活动不利伴言语含糊10天”入院，入院诊断为脑梗死恢复期、2型糖尿病（病程22年，合并周围神经病变）、高血压3级（很高危组）、良性前列腺增生，入院时Morse跌倒风险评估量表得分65分，属于高跌倒风险人群，入院后责任护士按常规在床头悬挂了“防跌倒”红色警示标识，口头告知患者及家属需24小时留陪，起床活动时要呼叫护士帮忙，睡前拉好双侧床栏。事件发生时段为凌晨2:15，当班护理团队共3人：N2级护士（工作7年，任责任组长）当时正在抢救18床癫痫持续状态发作的患者，N0级护士（工作6个月）在治疗室配置次日凌晨的静脉输液药物，N1级护士（工作1.5年）分管包含事发患者在内的12张病床，当时正在护士站书写危重患者护理记录，距离上一次巡视12床的时间为1:30，未达到高风险患者每30分钟巡视一次的要求。事发时，陪护患者的家属为其74岁的配偶，因连续多日照料患者疲劳过度，在陪床椅上熟睡，患者因前列腺增生导致夜尿频繁，自觉尿急难忍，认为“只是下个床上个厕所，没必要吵醒老伴和护士”，自行放下靠近卫生间一侧的床栏，穿着家属从家中带来的布面拖鞋（鞋底花纹磨损严重，防滑系数经事后检测仅为0.2，远低于医院要求的住院患者鞋具防滑系数≥0.