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(2026年)(标准)手术免责协议书

手术免责协议书

甲方（患者或其法定代理人）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[患者身份证号]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗机构）：

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

法定代表人：[法定代表人姓名]

鉴于甲方拟在乙方处接受[手术名称]手术治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》《医疗事故处理条例》等相关法律法规，经双方充分协商，达成如下手术免责协议：

一、手术风险告知

1.乙方已向甲方详细介绍了[手术名称]的相关