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2026年护考护理文书书写规范

护理文书是护理人员在临床护理实践中通过观察、评估、判断、处置形成的客观记录集合，是病历资料的法定组成部分，也是医疗纠纷举证、护理质量评价、护理教学科研的核心依据。2026年全国护士执业资格考试护理文书模块的考核，严格依据2025年国家护理质量控制中心修订的《医疗机构护理文书书写指南》、国家卫健委发布的《电子病历系统功能规范（2025版）》《医疗机构病历管理规定》设定考点，所有标准与临床实际工作要求完全统一，数据准确、要求明确，无超纲或与临床脱节的考核内容。

护理文书书写必须严格遵循六项核心原则，所有考点均围绕原则设定。一是客观真实原则，所有记录内容必须为护士亲自观察、亲自操作、亲自核对获得的第一手信息，严禁主观推断、猜测臆断，禁止记录未实际开展的护理操作、未观察到的症状体征，不得提前记录未实施的护理内容。例如不得使用“患者血压大致正常”“患者可能存在疼痛”等模糊表述，需准确记录“患者坐位肱动脉血压128/76mmHg，测量时间8:00，与入院基础血压差值为8/5mmHg，无头晕、黑蒙等不适”“患者主诉手术切口NRS评分2分，呈持续性胀痛，无牵扯痛”等具象内容。电子护理文书的修改必须全程留痕，任何记录修改不得覆盖、删除原始内容，需由记录人本人在权限内操作，标注修改原因、修改时间，护士长需在24小时内完成本科室所有护理记录的审核，发现记录偏差及时督促修正