病历书写规范和病例报告撰写专家讲座.pptVIP

病历书写规范与病例汇报撰写浙江大学医学院附二院杜勤病历书写规范和病例报告撰写专家讲座第1页

基本概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总称。病历是对患者疾病发生、发展、诊疗、治疗、护理、转轨等情况客观和系统统计。病历书写规范和病例报告撰写专家讲座第2页

病历作用临床医疗教学科研医院管理法律法规疾病预防社会医疗保险病历书写规范和病例报告撰写专家讲座第3页

门（急)诊病历住院病历病历书写规范和病例报告撰写专家讲座第4页

门诊病历要求主诉现病史简明过去史体检初步诊疗处理署名和日期注意:交待和拒绝都要有文字统计病历书写规范和病例报告撰写专家讲座第5页

住院病历内容:住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检验资料、特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术知情同意书、麻醉统计单、手术及手术护理统计单、病理资料、护理统计、出院统计、病程统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计、死亡病例讨论统计等。病历书写规范和病例报告撰写专家讲座第6页

病历书写基本要求书写用蓝黑墨水汉字和医学术语（通用外文缩写或无正式译名)文字工整、字迹