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根因分析法案例.pptxVIP

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  • 2026-11-08 发布于黑龙江
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根因分析法案例.pptx

    根因分析法案例;CONTENTS;01;通过结构化流程识别导致问题发生的深层因素，而非仅解决表面现象。;;结构化分析框架;02;多源数据整合;利用时间戳标记关键操作节点，通过流程图或甘特图可视化展示事件发展脉络，明确各环节的先后依赖关系及潜在并发因素。;关键因素识别与验证;03;五问法（5Whys）深度追问;鱼骨图多维度归因;;04;用药错误：胰岛素剂量事件;患者安全：自杀事件系统漏洞;手术风险：器械清点失误;05;设备维护不足;服务业：客户投诉升级事件;;06;从追责到系统改进的转变;;;THANKS

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