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2026年护理记录质量改进

2026年是临床护理质量向精细化、全周期、数字化转型的关键节点，护理记录作为承载护理行为法定溯源、临床决策支撑、多学科协作衔接、患者安全保障核心功能的关键载体，其质量改进不再局限于书写规范的浅表性修正，而是覆盖数据源头、逻辑链路、连续衔接、专科同质、合规风控全链条的体系化重构。省级护理质量控制中心基于2025年第四季度完成的覆盖127家二级以上医疗机构的护理记录质量基线调研数据，明确问题靶向，设定量化改进目标，落地可操作、可溯源、可考核的全流程改进举措，全面推动护理记录质量从“形式合格”向“价值赋能”升级。

本次基线调研覆盖三级综合医院32家、三级专科医院17家、二级综合医院61家、二级专科医院17家，共抽取2025年7-12月归档住院病历126420份，涉及内科、外科、急诊、ICU、产科、儿科、老年医学科、肿瘤科、手术室、血液透析中心10类重点护理单元，严格对照护理行为法定溯源要求、电子病历系统功能规范、临床安全管控标准设定126项质量评价条目，调研结果显示，辖区内二级以上医疗机构护理记录整体合格率为82.36%，较2023年的76.19%提升6.17个百分点，但仍存在五类核心问题，距离安全、合规、高效、协同的核心要求存在明确差距。

第一类是客观数据溯源性缺陷，占全部缺陷条目的22.17%，是占比最高的缺陷类型。其中，生命体征记录与监护设备留存的原始数