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广东护理文书书写规范

护理文书是护理人员在临床护理实践过程中，通过对患者病情观察、护理措施实施、护理效果评价等活动形成的全部护理专业资料，是住院病历不可或缺的组成部分，兼具医疗护理质量追溯、临床教学科研、医疗争议举证、医保费用核算等多重功能。广东省域内各级各类医疗机构护理文书书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录需符合临床护理实践逻辑，匹配广东地区临床护理服务实际流程，杜绝错记、漏记、迟记、涂改、伪造等违规情形。

一、基本书写通用规则

所有护理文书书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，计算机打印的纸质文书需符合病历归档纸张要求，字迹清晰可辨，表述准确通顺，标点符号使用正