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2026年医院自查自评报告范文

按照国家卫生健康委《三级医院评审年度自查工作指引》及XX省卫生健康委《关于开展2025-2026年度医疗机构执业自查自评工作的通知》要求，我院组织开展了覆盖临床、医技、行政后勤全科室的系统性自查自评，严格对照《三级医院评审标准（2024年版）》《医疗质量管理办法》等规范要求逐项核查，本次自查共覆盖临床科室32个、医技科室11个、行政后勤科室14个，累计抽查运行病历1260份、终末病历890份，抽查门急诊及住院处方4200张，开展核心制度现场考核112场次，访谈医务人员、患者及家属368人次，共梳理问题47项，其中立行立改39项，限期整改8项，现将自查情况报告如下：

一、自查组织实施情况

我院高度重视本次年度自查自评工作，严格落实医疗机构主体责任，成立了以医院党委书记、院长为双组长，各分管副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的自查自评工作领导小组，细分医疗质量、医疗安全、行风医德、公共卫生、运营安全、信息化管理6个专项核查组，明确“科室全面自查→专项组抽查复核→院级集中评审→建立问题台账→落实整改销号”的工作流程，要求各科室对照核查标准逐项梳理，不得瞒报漏报问题，对核查中发现的问题明确责任到人，确保自查工作不走过场、取得实效。本次自查累计形成科室自查表57份，专项核查记录12份，建立问题整改台账1册，所有问题全部明确整改时限、责任领导和验收标准，完成