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耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA改进)

耳鼻喉科质量与安全管理小组于2024年1月启动本轮质量持续改进工作，严格遵循PDCA循环管理方法，覆盖门诊、住院病区、内镜中心、听力检测室、前庭功能检查室全诊疗区域，聚焦医疗质量安全、服务效率、患者体验、病案管理四大核心维度开展全流程优化，现将改进全过程记录如下。

一、P（计划）阶段：现状研判、根因分析、目标设定、措施拟定

本轮改进周期设定为2024年1月1日—2024年6月30日，由科主任任质控小组组长，护士长、专职医疗质控员任副组长，成员包括3名主治以上职称医师、3名责任护士、2名医技岗工作人员、1名病案联络专员，所有成员明确分工，责任到人。

（一）基线数据调查

质控小组提取2023年10—12月科室全量质控数据作为改进基线，所有数据通过HIS系统提取、现场核查、病历抽查、满意度调研相结合的方式采集，确保真实准确：一是服务效率维度，随机抽取1200例门诊患者统计签到至接诊时长，平均等候42.7分钟；抽取600例电子鼻咽喉镜检查患者统计候检时长，平均68.2分钟；抽取300例听力检测患者统计候检时长，平均51.4分钟；统计750例出院患者住院数据，平均住院日6.8天，其中择期手术患者术前平均等待2.3天，均高于三级医院医疗质量安全管理通用标准要求。二是质量安全维度，抽查300份在架病历、600例门诊接诊环节核查核心制度落实情况，首诊负责制