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2026年医院自查自纠报告及整改措施

为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于开展2025-2026年度医疗机构依法执业专项整治工作的通知》《医疗机构从业人员行为规范》及国家医保局《医疗机构医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》要求，我院于2026年3月10日至4月15日组织开展了全覆盖式内部自查自纠工作。本次自查由医院党委书记、院长担任双组长，下设医疗质量安全、医德医风行风、医保基金管理、运营安全4个专项检查组，明确12项核心自查条目，覆盖临床科室28个、医技科室9个、行政职能科室11个，累计开展现场核查126次，查阅住院病历820份、门诊病历440份，抽查处方1860张，核对医保结算档案360份，访谈医务人员、工勤人员216人，排查重点区域、设施设备124处，梳理问题线索37条，经核实确认整改问题29项，现将具体情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

本次自查坚持问题导向，对医院运行全流程、全环节进行梳理，发现的问题主要集中在四个领域：

（一）医疗质量与安全管理领域

1.核心制度落实存在偏差。抽查820份住院病历中，17份存在三级查房记录不规范问题，占比2.07%：其中6份主治及以上医师查房记录延迟超过48小时，8份查房仅描述患者症状体征，无明确诊疗调整指导意见，3份70岁以上重症新入院患者72小时内未完成主任医师查房；12份手术病历存在术前讨论不完整问题，占抽查手术病历的