医疗不良事件根本原因分析报告模板.docx

医疗不良事件根本原因分析报告模板

一、模板使用说明

一、编制目的与适用范围

医疗不良事件发生后，若仅停留在“当事人检讨、科室扣分”层面，同类事件往往在数月内重复发生。根本原因分析（RCA，RootCauseAnalysis）的核心价值在于：把追问焦点从“谁的错”转向“系统的哪个环节允许了错误发生并被放大”。本模板为医院开展Ⅱ级及以上不良事件（含警讯事件）RCA提供标准化文书框架，适用于以下情形：

?Ⅱ级（不良后果事件）及Ⅰ级（警讯事件）不良事件的强制分析；

?Ⅲ级（未造成后果事件）中重复发生（同一科室6个月内同类事件≥2次）或科室主动申请深度分析的事件；

?医疗机构等级评