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中医病历书写范文

一、适用范围与书写基本原则

中医病历是记录患者诊疗全过程的法定医疗文书，是医疗质量评价、医保支付审核及医疗技术鉴定的核心依据。书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，并严格体现中医辨证论治体系。

1.1核心书写规范

?时限要求：门诊病历必须在接诊完成后即刻书写；入院记录必须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须在入院后8小时内完成；日常病程记录如病情稳定至少每3天记录1次，病情变化随时记录。

?术语与规范：中医术语应当参照《中医临床诊疗术语》（GB/T16751）及《中医病证诊断疗效标准》。西医疾病诊断应当使用ICD-10编码对应