医保结算委托书公证模板.docxVIP

【正本】

投标文件

项目名称

投标人

日期

医保结算委托书

（委托人姓名）（以下简称委托人）现委托（受托人姓名）（以下简称受托方）代为办理代为办理委托人医保费用结算与报销手续，具体权限包括：递交结算报销申请材料、办理医保费用结算与报销、领取结算单据及相关款项、查询医保账户与结算信息、签署结算相关文件。受托方在上述授权范围内所实施的一切行为，其法律后果均由委托人承担。

委托期限：自本委托书签署之日起至上述委托事项办理完毕之日止。

受托方无转委托权。

附：1.委托人身份证复印件2.受托人身份证复印件3.委托人与受托人亲属关系证明（如适用）4.医疗费用票据及结算材料清单

委托人

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____________（签字按印）

受托人

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________________（签字）

身份证号码

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________________＿＿＿＿

联系电话

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________________＿＿＿＿

____年____月____日