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2026年医疗质量管理办法与考核评价制度模版(四).docx

2026年医疗质量管理办法与考核评价制度模版(四)

一、第一章总则

医疗质量是医院生存与发展的生命线，本制度的定位不是又一份挂在墙上的文件，而是把质量责任从“质控科一个科室的事”分解为“每个岗位、每个环节、每个班次都有人负责、有人检查、有人签字”的运行机制。凡与医疗质量相关的科室、人员、流程、指标，均纳入本办法管理。

1.1第一条制定依据

本办法依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）及实施细则》制定，结合本院实际运行数据与学科特点编制。

1.2第二条适用范围

1.全院临床、医技、药学、护理及承担诊疗支持职能的后勤信息部门。

2.全体执业医师、注册护士、药学技术人员、医技人员及进修、规培、实习人员（进修规培人员纳入所在科室考核，考核结果反馈派出单位）。

3.覆盖门诊、急诊、住院、手术、检查检验、药学服务全部业务链条。

1.3第三条管理原则

1.全员参与、全程覆盖：质量指标分解到岗、责任到人，不留无主环节。

2.数据驱动：以客观数据（病历系统、不良事件上报系统、检验系统自动抓取）为主，主观评价为辅。

3.闭环管理：每项问题必须经过“发现—反馈—整改—复查—销项”五个环节，未销项问题自动进入下一考核周期。