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河南省病历书写基本规范实施细则

为进一步规范全省各级各类医疗机构病历书写行为，提高病历内涵质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，筑牢医疗保障基金监管的病历支撑基础，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及行业标准，结合河南省域内不同层级、不同类别医疗机构运行实际，制定本实施细则。本细则适用于全省范围内各级各类医疗机构，含各级综合医院、中医/中西医结合医院、妇幼保健院、专科疾病防治院，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、民营医院、独立设置的门诊部、诊所等其他开展诊疗活动的机构，所有机构内从事诊疗活动的卫生专业技术人员书写门（急）诊、住院病历及相关医疗文书，均需严格遵照本细则执行。

病历书写应当严格遵循客观真实原则，所有记录内容需客观、真实、准确、及时、完整、规范，全面反映诊疗活动全过程，不得虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料。严格落实病历书写资质准入要求，病历书写应当由具备相应法定执业资质的医务人员完成：经执业注册在所在医疗机构的执业医师、执业助理医师（含中医、中西医结合、口腔等类别），可在执业范围内书写相应病历；乡村医生按照《乡村医生从业管理条例》规定，在村卫生室执业期间可书写与其执业范围匹配的门诊、家庭病床病历；注册护士、药师、检验技师、康复治疗师、