提高护理文书书写规范的实施措施计划.docx

提高护理文书书写规范的实施措施计划

1实施前基线评估与目标设定

1.1基线调查结果

抽取2023年1-6月全院24个临床科室归档病历1200份（每科50份，其中普通病历35份、危重病历10份、手术病历5份）、在架病历600份（每科25份），严格对照《病历书写基本规范》（国卫医政发〔2010〕11号）、《护理文书书写质量评价标准》开展逐份核查，结合护士规范知晓率问卷、科室管理现状访谈，梳理核心问题如下：

1.1.1文书质量问题

（1）体温单类：漏填入院时间、身高体重、过敏史等必填项占比12.3%；体温绘制不规范（物理降温后体温未标识、脉搏短绌绘制错误、手术日标识缺失）占比7.8%；出入量记