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(2026)慢病自我管理方案计划小组活动

2026年度慢病自我管理方案计划小组活动覆盖辖区内18岁以上确诊高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病四类高发慢病患者，全年计划开展48场次标准化活动，服务覆盖人数不低于1200人次，整体实现参与患者慢病控制达标率较基线提升15%以上的核心目标。

组织架构与权责划分

牵头实施单位为辖区社区卫生服务中心慢病科，协同单位包括街道办事处公共卫生办、辖区二级甲等综合医院慢病诊疗专科、属地医科大学护理学院志愿者团队，四方签订年度合作协议，明确权责边界：社区卫生服务中心负责活动整体统筹、人员调度、质量控制与患者健康数据管理；街道公共卫生办负责患者招募动员、活动场地协调、宣传物料张贴；二级医院慢病专科负责提供专业技术支持、医师下沉参与活动、对接绿色转诊通道；护理学院志愿者负责协助开展健康监测、患者随访、活动记录整理等辅助工作。每个活动小组固定配置5名核心工作人员，分别为1名慢病专科医师、1名公共卫生专员、1名注册健康管理师、2名经过慢病管理专项培训的志愿者，小组服务对象规模控制在12-15人，严格按照病种、病情严重程度、居住片区三个维度分组，避免不同病种患者需求混杂导致活动针对性不足，其中高血压组占比40%、2型糖尿病组占比35%、慢阻肺组占比15%、骨关节病组占比10%，所有小组成员信息提前录入社区慢病管理系统，实现全周期动态追踪。

全年度活