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综合诊所危重患者护理记录单（留观/抢救室）

一、表单说明与使用范围

本套表单适用于综合诊所留观室、抢救室内病情危重、病情可能随时变化或需严密观察的患者，包括急性胸痛、急性呼吸困难、意识障碍、严重过敏反应、低血糖昏迷、急性中毒、外伤出血、休克及输液过程中发生严重不良反应等情形。诊所不具备住院条件，危重患者多以边抢救、边观察、边转诊的方式处置，护理记录既是病情变化的连续证据，也是转诊交接与医疗争议处理的关键材料，必须与抢救同步、据实书写。

全套表单共五张：危重患者护理记录单（主表）、出入量与输液记录单、抢救用药与处置记录单、皮肤管路与安全护理记录单、转诊交接与家属沟通记录单。主表按时间顺序连续记录，其余四张按需附页，与主表同页码连续编号、同册保存。

门（急）诊留观期间病情危重的患者，按危重护理记录要求书写；留观记录应重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，另按抢救记录要求书写，抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。

二、书写基本要求

记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，只写观察到的事实与实施过的措施，不写推测性结论，不使用病情尚可一般情况可等无法核查的笼统表述。

一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写；诊所使用信息系统打印的，应统一纸张、字体、字号与排版，打印后由记录护士手写签名。

日期与时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，记录时间具体