手外伤清创手术同意书.docx

手外伤清创手术同意书

患者姓名:性别:□男□女年龄:岁民族:

职业:身份证号:就诊卡号/住院号:

床号:联系电话:住址:

损伤部位:□左手□右手具体部位:受伤时间:年月日时

就诊时间:年月日时

1.初步诊断

1.1主要诊断:手外伤(□切割伤□电锯伤□挤压伤□碾压伤□撕脱伤□爆炸伤□人咬伤□动物咬伤□刺伤□热压伤□其他:

1.2损伤深度:□皮肤软组织损伤□肌腱损伤(□屈肌腱□伸肌腱具体指别:)□神经损伤(□正中神经□尺神经□桡神经□指神经具体:)□血管损伤(□桡动脉□尺动脉□指动脉具体:)□骨关节损伤(□骨折部位:□脱

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