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2026年医疗质量管理办法最新版细则

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

为规范医疗机构医疗质量管理工作，保障医疗安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）及《三级医院评审标准（2022年版）》等文件，结合医院实际，制定本细则。

1.2第二条适用范围

本细则适用于全院各临床科室、医技科室、药学部门、护理部门及后勤保障部门；适用于在编人员、合同制人员、进修人员、规培学员、实习学生的医疗质量相关行为管理。

1.3第三条管理原则

医疗质量管理坚持「全员参与、全程覆盖、闭环管理、数据说话」四项原则，实行院、科两级责任制，将质量指标纳入科室和个人绩效考核。

二、第二章组织体系与职责

2.1第四条三级质量管理架构

医疗质量管理实行「院级决策—职能督导—科室执行」三级架构，各层级职责边界必须清晰，禁止职责悬空或交叉重复。

层级

组织

负责人

核心职责

例会频次

决策层

医疗质量管理委员会

院长任主任委员

审定年度质量目标、审批重大质量安全事件处置方案、听取季度质量报告

每季度1次

督导层

医务部、质控办、护理部、院感科、药学部

各部门主任

制度细化、督导检查、数据监测、事件调查

每月1次联席会

执行层

科室质控小组

科主任任组长、质控医师（专职或指定高年资医