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小学生近视防控措施效果调查问卷.docx

小学生近视防控措施效果调查问卷.docx

    小学生近视防控措施效果调查问卷

    尊敬的家长/同学：

    您好！为科学评估小学生近视防控措施实施效果，优化校园及家庭近视防控方案，我们开展本次问卷调查。本问卷采用匿名形式，数据仅用于学术研究与政策优化，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

    一、学生视力基本情况（由家长或学生共同填写）

    1.学生姓名（可不填）：__________性别：□男□女年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级

    2.学生当前裸眼视力（双眼分别填写，如“左：5.0，右：4.9”）：__________

    若已佩戴矫正眼镜

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