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票据纠纷代理委托书

委托人（本案□原告/□上诉人/□再审申请人/□执行申请人/□被告/□被上诉人/□被再审申请人/□被执行人）：

统一社会信用代码/身份证号：________________________

法定代表人/负责人（自然人无需填写）：________职务：________

住所地/住址：________________________

联系方式：________________________

受托人1（律师/基层法律服务工作者）：________执业证号：________________________

执业机构：________________________联系地址：_