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院感科年终总结述职报告

2023年度，院感科在医院党委和行政班子的领导下，严格遵循国家卫生健康委《医院感染管理办法》及相关规范要求，以保障医疗安全为核心，以提升感染防控质量为目标，全面推进各项院感管理工作，现将本年度主要工作成效、存在问题及下年度计划汇报如下。

一、2023年度主要工作成效

（一）制度体系建设与完善

本年度修订完善院感管理制度23项，新增《新型冠状病毒感染疫情后医院感染防控工作指引》《内镜中心感染防控专项管理规定》等专项文件12项，形成覆盖全流程、各环节的制度体系。组织开展制度解读会6场，覆盖全院临床、医技及行政科室负责人，确保制度知晓率达100%。建立制度执行台账，对18项核心制度实施季度督查，发现问题整改率从去年的85%提升至98%。

（二）监测预警体系高效运行

1.医院感染病例监测：依托医院HIS系统与院感监测平台，实现感染病例实时上报与自动预警，全年监测出院患者15236例，医院感染发生率为2.35%，较去年下降0.42个百分点；漏报率控制在0.8%，达到国家三级医院标准（≤2%）。重点监测ICU、新生儿科等高危科室，感染发生率分别为8.7%、3.2%，均低于全国平均水平。

2.目标性监测：开展多重耐药菌（MDRO）、手术部位感染、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等专项监测。MDRO检出率为12.6%，较去年下降1.8个百