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ICU重症监护室常见病门诊病历范文

一、书写依据与基本要求

重症医学科门诊主要承担ICU转出患者的随访复诊、危重病恢复期评估、呼吸支持与营养支持的序贯调整，以及家属对病情预后的咨询。此类门诊病历与普通专科门诊病历在体例上一致，但内容重心不同：除本次复诊的主诉与查体外，还需交代ICU住院期间的诊断、关键治疗（机械通气、血管活性药物、连续性肾脏替代治疗等）、转出时的功能状态及出院后用药依从性，使病历本身成为住院与门诊之间的连续记录。

书写依据为原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）。该规范要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，日期和时间一律使用阿拉伯数字并采用24小时制记录；门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录两类，两者要素略有差异，范文与点评均按此区分。

表1门诊病历两类记录的必备要素

记录类型

必备要素

常见补充

初诊病历记录

就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、医师签名

药物过敏史、生命体征、专科查体、随访计划

复诊病历记录

就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名

上次医嘱执行情况、用药不良反应、康复进度

主诉