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小学生近视率现状调查问卷.docx

小学生近视率现状调查问卷.docx

    小学生近视率现状调查问卷

    亲爱的家长/同学：

    您好！为全面了解我国小学生近视率现状及影响因素，为儿童青少年近视防控政策制定和干预措施优化提供科学依据，我们开展本次调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

    第一部分：学生基本信息（由家长填写）

    1.学生姓名：________（可选填，仅用于数据核对，不对外公开）

    2.学生性别：□男□女

    3.学生所在年级：□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级

    4.学生出生日期：____年____月（精确到月）

    5.家庭居住环境：□

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