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呼吸内科入院评估单.docxVIP

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  • 2026-11-10 发布于四川
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呼吸内科入院评估单.docx

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    呼吸内科入院评估单

    姓名

    性别

    □男□女

    年龄

    岁

    病案号

    床号

    入院日期

    年月日时分

    入院方式

    □步行□扶行□轮椅□平车□担架

    由何处入院

    □门诊□急诊□转院□其他

    民族

    职业

    婚姻

    □未婚□已婚□离异□丧偶

    文化程度

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

    住址

    联系电话

    联系人及关系

    联系人电话

    过敏史

    □无□有：

    医保类型

    □职工医保□居民医保□异地医保□自费□其他

    一、入院诊断与主诉

    项目

    内容

    入院诊断

    主诉

    现病史摘要

    二、呼吸系统专科评估

    评估项目

    勾选与记录

    咳嗽

    □无□有：□干咳□湿咳□阵发性□持续性夜间加重□

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