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双膝关节病历

一、基本信息与就诊标识

完整的身份与就诊标识是病历溯源、保障诊疗连续性的基础，所有栏位必须在接诊开始后10分钟内完成填写，严禁空缺或事后补填模糊信息。

?患者姓名：______性别：□男□女年龄：岁民族：职业：______

?身份证号：______________________联系电话：138______

?常住地址：________________________医保类型：□职工医保□居民医保□自费□其他

?就诊时间：__年月日:__（精确到分钟）就诊类型：□初诊□复诊□急诊□术后随访

?病历完成时间：__年月日:接诊医师：______病历类型：□门急诊□住院

?过敏史：明确记录致敏原、反应类型、首次发生时间：________________（无过敏史标注“否认食物、药物过敏史”，不得仅填“无”）

?紧急联系人：______联系电话：138____与患者关系：______

二、主诉与现病史

主诉与现病史是定位病变方向、排查鉴别诊断的核心依据，必须围绕双膝关节症状的时间线、诱发与缓解因素客观记录，不得提前加入主观诊断结论。

2.1主诉

按“核心症状+持续时间+加重时长”格式记录，示例：双膝关节疼痛伴活动受限3年，加重伴右膝卡锁1周。

主诉记录：________________________________