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医院各环节质量管理及考核评分标准

一、总则

1.1编制目的与适用范围

医疗质量是医院生存与发展的生命线。本标准将医疗质量从「事后追责」转向「环节管控」，把门急诊、住院、手术、护理、药事、院感、医技、后勤等八个环节的质量要求量化为可核查、可评分、可追责的指标，使各科室在自查、职能部门在督查、院级在考核时使用同一把尺子。

?适用范围：全院临床科室、医技科室、药剂科、门诊部、护理部、医院感染管理科、后勤保障部门及外包服务单位。

?考核对象：科室集体成绩与科主任、护士长个人绩效挂钩；个人成绩与医师定期考核、护理层级晋升、职称聘任挂钩。

1.2编制依据

1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

2.《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号，2016年施行）

3.《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）

4.《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则

5.《医院感染管理办法》及《病区医院感染管理规范》（WS/T510）

6.《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》

7.本院《医疗质量与安全管理委员会章程》

1.3考核组织与频次

层级

组织者

频次

方式

产出

科室自查

科主任/护士长

每周1次

对照本标准自评打分

自查表，每周五17:00前报质控办

职能督查

医务科、护理部、院感科、药学部分口

每月1次

现场查检