超声科跌倒坠床风险评估表.docxVIP

超声科患者跌倒/坠床风险评估记录单

编号：____________评估科室：超声科

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

门诊/住院号

检查号

床号

检查项目

□腹部□心脏□血管□妇产□浅表器官□介入超声□其他：________

检查方式

□门诊检查□住院检查□床旁检查□急诊检查

既往史

□高血压□糖尿病□脑血管病□心脏病□骨关节病□视力/听力障碍□其他：________

当前状态

□步行入室□轮椅推入□平车推入□床旁卧位

陪护情况

□家属陪护□护工陪护□无陪护

评估日期

年月日时分

评估者

二、Morse跌倒评估量表评分

序号

评估条目

评分细则

分值

得分

1

跌倒史

无跌倒史0分；有跌倒史（含近3个月内）25分

0/25

2

超过1个医学诊断

仅1个主要诊断0分；存在2个及以上医学诊断15分

0/15

3

使用行走辅助用具

无需辅助、卧床或护士协助0分；使用拐杖、手杖、助行器15分；依赖家具支撑行走30分

0/15/30

4

静脉输液或使用肝素锁

无0分；正在静脉输液或置管治疗20分

0/20

5

步态情况

正常、卧床