糖尿病血糖不良事件复盘课件.pptxVIP

QUALITYREVIEW·01糖尿病血糖不良事件复盘从一例事件到一套机制汇报时间：2026

COURSENAVIGATION课程导览围绕一次不良事件的完整复盘，依次展开四个章节。01事件还原病例背景与处置经过02根因剖析多维度归因与问题定位03制度改进流程规范与整改措施04闭环防控长效机制与质量提升

事件还原每一个数字背后都是真实的临床决策01

病例背景病例基本信息：老年男性，多年糖尿病史基础盘老年男性，2型糖尿病病史十余年，口服降糖药控制；院外血糖波动大、未规律监测。本次入院肺部感染收入内分泌科，合并轻度肾功能减退，药物清除能力下降。风险信号既往夜间出汗、心悸一次，未主动告知医护。糖化血红蛋白明显高于目标值，近三个月整体控制欠佳。感染应激叠加肾功能减退，患者属于低血糖高风险人群，为后续事件埋下伏笔。糖尿病血糖不良事件复盘04/30

事件复盘·入院当日入院初始治疗方案与血糖基线01方案调整入院当日的用药决策入院当日空腹与餐后血糖均偏高在原有口服药基础上加用基础胰岛素沿用入院前口服促泌剂02执行缺口首次胰岛素注射环节护士按医嘱完成首次胰岛素注射未在注射前复核患者当日实际进食量未经复核即执行注射03基线假象平稳记录之下的隐患当晚睡前血糖仍偏高夜班护士常规记录后未做特殊处理血糖记录看似平稳，却掩盖了感染期食欲波动与肾功能减退带来的药物蓄积风险糖尿病血糖不良事件复盘05