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2026年医保科科员工作年度总结

一、年度工作总体情况

2026年度，本人围绕医院医保精细化管理目标，承担医保结算审核、DRG/DIP付费数据监测、参保患者政策咨询、医保基金自查自纠四项主要职责。全年工作以「控差错、降拒付、提效率」为主线，各项核心指标较2025年度均有改善，现将完成情况总结如下。

核心指标完成情况（数据来源于本科室月度结算台账，统计区间2026年1月1日至12月31日）：

指标项目

2025年度

2026年度

变化幅度

医保结算清单上传及时率

96.2%

99.1%

提高2.9个百分点

医保拒付（不予支付）金额

按台账记录填报

按台账记录填报

按2026年台账实际填报

DRG入组率

98.0%

99.3%

提高1.3个百分点

政策咨询答复量

约1200人次

约1560人次

增长约30%

飞行检查/专项检查问题整改完成率

—

100%（按整改台账核对）

—

表中标注「按台账记录填报」处，正式提交前以医保结算平台导出数据核对后填写，不得凭记忆估填。

二、重点工作完成情况

2.1医保结算与费用审核

结算审核是医保科的日常核心工作，差一档「甲乙类」判断、错一个手术编码，直接影响基金拨付与医院收入。

1.出院结算清单质控：每日对前一日出院病例的医保结算清单进行人工复核，重点核对主要诊断选择、主要手术操作与费用归集的一致性。全年累计复核病例约1.8万份（按日均出院