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病理科质量控制工作规程（最新）

第一章总则

一、工作目标

本规程依据《病理科建设与管理指南（试行）》卫医政发〔2009〕31号、《医疗质量安全核心制度要点》国卫医发〔2018〕8号、GB/T22576.1-2008《医学实验室质量和能力的专用要求》、WS/T779-2021《临床病理质量控制评价指标》制定，全面覆盖病理全流程操作节点，实现病理诊断差错率控制在0.5%以内，病理报告按时签发率不低于97%，切片优良率不低于95%，保障病理诊断结果的准确性、及时性与可追溯性。

二、适用范围

本规程适用于二级及以上各级各类医疗机构病理科，基层医疗机构病理点、第三方独立病理实验室可参照执行。所有涉及病理标本接收、处理、诊断、归档的工作人员，均需严格遵照本规程要求开展日常操作。

三、质控组织架构及职责

1.病理科主任为科室质量控制第一责任人，全面统筹科室质控体系搭建、资源配置与问题整改工作，每季度向医院医务科提交病理质控专项报告。

2.科室设立专职质控小组，成员配置为3-5人，涵盖病理诊断医师2名、病理技术人员2名、档案管理员1名，所有成员需具备5年以上病理相关工作经验。

3.质控小组每月组织1次全科室质控例会，梳理当月质控问题台账，明确整改责任人与完成时限，所有问题需在7个工作日内完成闭环处置，2个工作日内更新质控台账信息。

4.科室指定1名专职质控联络员，负责对接省级、市级