病历书写专题宣讲.pptVIP

病历书写延边大学从属医院病历书写专题宣讲第1页

概述定义：病历是临床医生依据问诊、体格检验、试验室和其它检验取得资料经过归纳、分析、整理，按照要求格式而写成;是关于病人发病情况，病情发展改变，转归和诊疗情况系统统计。病历书写专题宣讲第2页

概述病历主要性：1)病历为医疗、教学与科研提供主要基本资料；2)包括医疗纠纷和诉讼主要依据；3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；4)可作为考评临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平内容。病历书写专题宣讲第3页

概述病历书写种类：住院病历完整病历、入院统计、首次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。门诊病历（包含急诊病历)病历书写专题宣讲第4页

病历书写基本要求内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当:使用汉字和医学术语，通用外文缩写和无正式译名症状、体征、诊疗可使用外文。填写内容要全方面、及时:版面整齐、字迹清楚:用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹。病历书写专题宣讲第5页

完整病历格式（一)

（24小时内完成，普通由实习医师书写)普通资料姓名