安宁疗护科家庭医生签约服务记录.docxVIP

PAGE1/SECTIONPAGES1

安宁疗护科家庭医生签约服务记录单

服务日期：____年____月____日服务时段：____:____至____:____服务方式：□居家上门□门诊□电话随访

一、患者基本信息与签约信息

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁

身份证号

联系电话

家庭住址

主要诊断

合并疾病

□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□脑卒中后遗症□肿瘤□其他：____________

签约团队

团队名称：____________家庭医生：____________护士：____________其他成员：____________

服务包类型

□基础包□个性化包□安宁疗护专项包

签约期限

____年____月____日至____年____月____日

本次服务序号

第____次

累计签约服务次数

____次

二、生命体征与症状评估

项目

测量值

项目

测量值

体温（℃）

脉搏（次/分）

呼吸（次/分）

血压（mmHg）

/