皮肤科家庭医生签约服务记录.docxVIP

家庭医生签约服务记录单（皮肤科）

编号：________________签约团队：________________服务日期：______年____月____日

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

身份证号

联系电话

签约类型

□重点人群□一般人群

住址

服务方式

□门诊接诊□上门巡诊□电话随访□健康宣教

就诊科室

接诊医生

服务时长

分钟

一、主诉与现病史

主诉

现病史

起病时间：______年____月____日病程：______天

主要症状：□瘙痒□红斑□丘疹□水疱□脱屑□渗出□疼痛□其他：________

皮损部位：□头面□躯干□上肢□下肢□手足□甲□黏膜□其他：________

既往治疗：□未治疗□自行用药□外院就诊，用药：________________________

诱因与加重因素：□潮湿多汗□接触宠物□共用鞋袜毛巾□长期用糖皮质激素□糖尿病□其他：________

二、既往史与过敏史

项目

记录内容

慢性病史

□高血压□糖尿病□高脂血症□免疫功能低下□无□