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最新口腔拔牙手术知情同意书.docx

最新口腔拔牙手术知情同意书.docx

    最新口腔拔牙手术知情同意书

    1基础信息

    1.1患者个人信息

    姓名：性别：年龄：民族：职业：

    身份证号码：常住地址：

    紧急联系人：与患者关系：联系电话：

    1.2诊疗基本信息

    就诊日期：年月日就诊科室：口腔颌面外科（牙槽外科专业

    临床诊断：（需明确牙位及病变性质，如“38近中水平低位阻生伴冠周炎”“26残根伴慢性根尖周炎”“13Ⅲ度松动伴重度牙周炎”）

    拟施行操作：（如“38阻生齿微创拔除术”“26残根拔除术”）

    拟施行麻醉方式：□局部浸润麻醉□下牙槽神经阻滞麻醉□上牙槽后神经阻滞麻醉□其他：

    手术医师：医师职称：□住院医师□主治医师□副主任医师□主任

    2术前

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