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民营医院住院患者跌倒/坠床风险评估表

科室：________________病区：____________床号：__________评估日期：____年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号

入院日期

____年____月____日

入院诊断

医保类型

□城镇职工□城乡居民□商业保险□自费

评估类型

□入院首次评估□转科评估□病情变化复评□跌倒/坠床后复评□常规复评

陪护情况

□无陪护□家属陪护□护工陪护□专人陪护

既往跌倒史

□无□有（时间：____年____月，地点：____________）

既往坠床史

□无□有（时间：____年____月，情形：____________）

二、Morse跌倒评估量表（含坠床风险相关条目）

本表共6个条目，按患者评估时的实际状态逐项勾选，总分0～125分，得分越高跌倒风险越大。条目中「卧床/护士辅助」「卧床休息不能活动」等情形同时反映坠床风险，须结合床栏使用情况综合判断。

序号

评估项目

评分细则

分值

得分

1

跌倒史

□无跌倒史

□有跌倒史（含近期或3个月内跌倒）

0

25

2

超过1个医学诊断

□仅1个主要诊断

□存在≥2个医学诊断（如糖尿病+高血压）

0