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软组织疼痛诊治病历书写规范

姓名:年龄:性别:住址:工作性质:联系电话:321456患者基础信息

疼痛时间及加重时间患者最感难受的症状及部位女性患者需询问月经史、生育史、性生活史主诉

血压1血糖2腰骶痛患者血沉3血常规值4HLA-B275膝、踝关节疼痛患者是否伴有尿酸增高6血沉7抗O8类风湿因子9高龄特别是近期伴有明显消瘦者必须进行疼痛部位的MRI检查情况10实验室检查

详细而正确的病史:这个在诊断上的价值可谓重中之重，不可或缺。软损往往发病时间久原因复杂，故必须从一下几个方面正确而详实的收集:01发病原因2.发展病程02症状/征象4.病情演变03外院诊疗情况04（一)病史

（一)病史——发病原因着重了解有无外伤史,工作性质,劳动强度。

要查清这次疼痛发作有无诱发因素?何时起病?是初发还是复发?如过度劳累、轻度外伤、受寒、发烧、病毒感染;是急性损伤后遗，还是慢性劳损形成;如属复发更要查明首次发作时间,发作次数,每次发作征象的变化,当时的诊疗情况,是否治愈,有无残留症状。0102030405（一)病史——发展病程

头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、泌尿生殖等各部位的疼痛、以及