病历书写规范培训.pptVIP

上级医生查房记录记录日期后，注明上级医生的姓名和职称如实记录上级医生的查房情况，尽量避免同意诊断、治疗意见”等内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗的分析及下一步诊疗意见.*病程录未及时完成,至16日夜班病情变化,值班医生及时记录.*术后病程录要注意:包括手术当日及术后连续记录三天第一次术后病程由主刀或一助于术后及时书写三天内应有主治或主任查房记录.*.*.病历书写规范培训.*基本要求☆内容要真实☆书写要及时☆格式要规范.*怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼,20个字主诉可导致第一诊断,有意向性.*主诉注意事项:主诉一般用症状学名词,避免使用诊断名词描述时间要尽量明确,避免用数天、数月余等急性起病、短时间入院,主诉时限以小时计算主诉有数个症状时,按时间顺序分别列出.*现病史主要内容起病情况:急缓、严重程度、病因与诱因主要症状特点:部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素病情发展和演变:好转、恶化、时好时坏伴随症状:与鉴别有关的阴性资料:诊治经过与疗效:所述疾病及药物名称加引号一般状况:.*现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符,时间应保持一致;描述确切恰当,不照搬患者的言词;有鉴别诊断资料;凡意外事