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工伤申报知情确认书模板

确认书编号：[年]GS-SQ-XXXX号

用人单位全称：________________________统一社会信用代码：________________________

工伤职工姓名：__________身份证号：________________________联系电话：________________________

入职时间：______年____月____日岗位：__________社保缴费状态：□正常参保□未参保□断缴□其他________

事故发生时间：______年____月____日____时____分事故地点：________________________

事故简述：________________________

医疗机构初次诊断时间：______年____月____日诊断结论：________________________

一、工伤申报基础权利义务告知

1.1工伤认定法定范畴告知

根据《工伤保险条例》第十四条、第十五条、第十六条规定，现将工伤、视同工伤及不得认定情形明确告知如下：

（1）应当认定为工伤的法定情形

①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力