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2026版麻醉记录单书写规范

麻醉记录单是麻醉医师在围麻醉期全程同步记录患者病情变化、诊疗操作、用药处置、监测参数、转归交接的法定医疗文书，是医疗质量管控、病案质量评价、医疗损害责任判定、临床科研数据溯源的核心依据。2026版书写规范以临床实用性、数据准确性、流程合规性为核心，覆盖从术前评估确认到术后随访全流程记录要求，适用于所有开展麻醉诊疗服务的医疗机构，涵盖全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、监测下麻醉管理（MAC）、日间手术麻醉、分娩镇痛等所有麻醉诊疗场景，所有麻醉从业医师必须严格遵照要求执行。

一、基本书写原则

1.实时记录原则：所有麻醉操作、药物给予、病情变化、处置措施必须在事件发