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2026版疑难病例讨论记录书写规范

疑难病例讨论记录是医疗机构落实医疗质量安全核心制度、梳理临床诊疗思路、解决复杂诊疗问题、保障患者安全的核心医疗文书，2026版书写规范结合电子病历系统应用水平分级评价5级以上建设要求、临床诊疗实际需求及既往文书书写中存在的要素缺失、逻辑脱节、同质化不足、指导价值弱等痛点明确具体书写要求，所有临床科室开展疑难病例讨论时必须严格遵照执行。

所有疑难病例讨论记录书写需遵循五项基本准则。一是即时性准则：常规疑难病例讨论记录需在讨论结束后6小时内由管床经治医师完成电子病历系统录入，讨论主持人（科主任或指定的主任医师职称人员）需在24小时内完成内容审核及电子签名；涉及急