多重耐药菌输入病例流行病学调查表.docx

多重耐药菌输入病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.姓名：________性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____月____日民族：____职业：□农民□工人□公务员□医务人员□退休人员□学生□家政/保洁□服务业□自由职业者□其他____

2.身份证号码：________________________联系电话：________________紧急联系人及电话：________________

3.现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号常住地：□同现住址□其他____户